Brindleyho stimulátor miechy

Dňa 3.11.2011 mi bol implantovaný v Martinskej fakultnej nemocnici Brindleyho stimulátor miechy.

Príprava na operáciu trvala viac ako rok nakoľko mi bola operácia odmietnutá z dôvodu neuhradenia stimulátora zdravotnou poisťovňou . Nakoniec sa podarilo odborníkom z Univerzitnej nemocnice v Martine získať finančné prostriedky na úhradu stimulátora z výskumného grantu, ktorý financuje Európsky sociálny fond.

Operačný tým v zložení MUDr. Martin Benčo, PhD., primár MUDr. Július De Riggo, PhD., prof.MUDr. Ján Švihra, PhD, doc. MUDr. Ján Doležal, PhD úspešne zvládol komplikovanú operáciu.

Teraz s odstupom času (9 mesiacov) po operácií môžem z istotou povedať, že operácia splnila moje očakávania a zásadne prispela k zlepšeniu kvality môjho života, hlavne čo sa týka samostatnosti pacienta v oblasti vylučovania.

Neurostimulátor Brindley a) vonkajší vysielač b) vonkajší spojovací káblik c) vonkajšia sonda vysielača d) vnútorná (podkožná) sonda prijímača e) vnútorné (podkožné) spojenie s elektródami f) vnútorné elektródy na nervových koreňoch

Čo sa týka vyprázdňovania močového mechúra už po dvoch mesiacoch po operácií a kontrolnom nastavení prístroja u prof. MUDr. Švihru, Phd v Univerzitnej nemocnici v Martine prístroj splnil moje očakávania. Bez problémov sa vyprázdňujem každé 2-3 hod. Tak isto ustúpili infekcie močového mechúra s ktorými som mal veľké problémy. Čo sa týka stolice je to neporovnateľné z predoperačnými trápeniami, ktoré trvali bežne aj 1 hodinu. Stolicu bolo potrebné doslova masírovaným brušnej dutiny vytlačiť. Teraz chodím na stolicu každý deň a netrvá to dlhšie ako 5-10 minút.

Musím však spomenúť bolesti, ktoré má trápia v ochrnutej časti tela, hlavne svalové partie, stehna, lýtka, sedacie svaly, brušné svaly. Tieto bolesti po operácií žiaľ neustúpili. Ľudia, ktorí žijú s podobným postihnutím určite vedia o čom píšem. Použitím stimulátora počas vyprázdňovania močového mechúra sa tieto bolesti mierne stupňujú , nakoľko prístroj funguje na základe elektrických impulzov , ktoré ovládajú svaly močového mechúra.

Aj napriek týmto vedľajším účinkom mi Brindleyho stimulátor skvalitnil život, hlavne tým, že nie som odkázaný na cievkovanie a nemusím nosiť plienky, či iné zdravotnícke pomôcky .

Touto cestou by som sa chcel poďakovať týmu lekárov z Univerzitnej nemocnice v Martine, ktorý sa podujali na túto zložitú operáciu ktorú ( teraz to už môžem zodpovedne povedať ) úspešne zvládli. Prajem im veľa ďalších úspešných operácií.

Nedá mi aj touto cestou vyzvať kompetentné osoby v zdravotných poisťovniach k zaradeniu uvedenej operácie k hradeným úkonom. Každý rozumný hospodár by to už dávno urobil, nakoľko celoživotné cievkovanie a liečenie infekcie močového mechúra je oveľa nákladnejšie ako samotný prístroj.

S pozdravom Kršačok.

Informácie pre pacienta o sakrálnej deaferentácii a implantácii stimulátora pre ovládanie vylučovania moču a stolice

Vážený pacient/pacientka
dovoľujeme si Vám predstaviť program implantácie stimulátora miechových koreňov, ktorý zahajujeme v Martinskej fakultnej nemocnici v spolupráci Neurochirurgickej a Urologickej kliniky.

Tento stimulátor bol vyvinutý profesorom Brindleym a spolupracovníkmi a je zvyčajne používaný pacientmi s úplným poúrazovým prerušením miechy nad oblasťou miechy, ktorá obsahuje centrá, ktoré ovládajú močový mechúra a panvové orgány. Títo pacienti majú v dôsledku prerušenia miechy ťažkosti s močením, udržaním moču (tzv. kontinencia), s vyprázdňovaním stolice a iné urologické a neurologické komplikácie, ktoré nie je možné zvládnuť obvyklými metódami liečby (samocievkovanie, lieky potláčajúce činnosť močového mechúra, vyklepávanie reflexného močenia). Stimulátor je tiež určený pre pacientov, ktorí si túto liečbu jednoducho prajú pre jej prednosti.

Operácia spočíva v chirurgickom sprístupnení dolnej časti miešneho kanála.

To je dosiahnuté odstránením časti driekových stavcov, ktoré nenarušuje stabilitu chrbtice. Následne sú otvorené miešne obaly a mikrochirurgickou technikou sú krížové (S2. S3. S4. S5) miešne korene obojstranne rozpreparované na zväzky, ktoré privádzajú vnemy do miechy (senzorické. aferentné nervy) a zväzky, ktoré vedú pokyny z miechy (tzv. motorické, eferentné nervy). Všetky aferentné vlákna sa prerušia. Tento zákrok sa nazýva sakrálna deaferentácia a je najdôležitejším krokom operácie. Odstraňuje kŕčovitý sťah svaloviny močového mechúra a svalstva uzatvárajúceho močové cesty, čiže odstraňujú príčinu urologických komplikácii.

Tento výkon je trvalý a nevratný. Po tomto výkone močový mechúr opätovne dokáže prijímať moč bez zvyšovania jeho tlaku, čo zabezpečuje prevenciu poškodenia obličiek. Taktiež ustupujú samovoľné úniky moču. Ďalším efektom je odstránenie záchvatov vysokého tlaku a potenia (tzv. syndróm autonómnej dysreflexie), ktoré vznikajú u pacientov po poranení miechy nad úrovňou 6. hrudného stavca Tieto záchvaty sú vyvolávané roztiahnutím močového mechúra, konečníka, infekciou močových ciest, pôrodom alebo akýmkoľvek silnejším vnemom a ktoré môžu ohrozovať ich život.

Nežiaducim efektom je však strata reflexnej erekcie penisu a zvlhčenia pošvy, ktoré sú vyvolávané lokálnym podráždením genitálií, pokiaľ po úraze boli zachované. Taktiež prestáva reagovať na lokálne dráždenie konečník a vyvolávanie odchodu stolice čipkami môže byť po operácii neúspešné.

Ďalšia fáza operácie spočíva v naložení platinových elektród na motorické korene S2. S3. S4. Tieto umožňujú stimuláciu koreňov - sakrálna neurostimulácia Tento krok výrazne zvyšuje kvalitu života pacienta a umožňuje vôľou ovládané, kontrolované a zdravotne bezpečné močenie a uľahčuje odchod stolice.

Potom sú miechové obaly hermeticky uzatvorené a rana na chrbte je zašitá. Káble elektród sú pretiahnuté pod kožou na prednú plochu trupu na miesto, ktoré si pacient pred operáciou zvolí ako najvhodnejšie (najčastejšie vľavo na bruchu). Na toto miesto je implantovaný na káble prijímač. Tým je operácia ukončená. K tomuto miestu si pacient po operácii prikladá vysielač digitálnej riadiacej jednotky (asi veľkosti mobilného telefónu), ktorá má tri hlavné programy, ktoré umožňujú močenie, defekáciu (odchod stolice) a erekciu.

Po operácii je pacient umiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Dva až tri dni leží so zníženou hornou polovicou trupu, aby nedošlo k bolestiam hlavy a uniku mozgovomiešneho moku operačnou ranou. Na tretí deň sa testuje stimulátor, na 5. deň sa pacient učí sám stimulátor ovládať a začína sa samostatne pohybovať na vozíku. Za priaznivých okolností je prepustený na 10. až 14. pooperačný deň.

Pacient je celoživotne sledovaný. Distribútorom stimulátora v Slovenskej republike je firma Comesa, s.r.o., ktorá garantuje celoživotný servis systému. Stimulátor vyrába firma Finetech Medical Ltd., Veľká Británia, ktorá poskytuje trojročnú bezplatnú záruku na vlastný stimulátor a ročnú záruku na vonkajšie príslušenstvo. Stimulátor obdržal CE certifikát pre Európu v r. 1996 a je v Slovenskej republike schválený Štátnym úradom pre kontrolu liečiv.

Výhody liečby stimulátorom je zabránenie poškodenia obličiek, ktorá vzniká v dôsledku nesprávne pracujúceho močového mechúra. Odhaduje sa. že bez správnej starostlivosti umiera predčasne v dôsledku ochorení močových ciest a obličiek až 85% pacientov s prerušenou miechou, ktorí prežijú prvý rok po úraze. Dôvodom je spätný tok moču z močového mechúra do obličiek a dlhodobé a opakované zápaly obličiek. Táto liečba minimalizuje výskyt zápalov močových ciest (z približne 7x na rok na 1x na rok). Zároveň dochádza k odstráneniu záchvatov autonómnej dysreflexie. U väčšiny operovaných (asi 86%) dôjde k obnoveniu úplnej kontinencie moča (schopnosti udržať moč), takže nevyžadujú nosenie plienok a iných pomôcok a väčšina operovaných (97%) močí spontánne pomocou simulácie (priemerne 3,6x denne). Operácia tak zvyšuje kvalitu života a nezávislosť (v Nemecku u kvadruplegikov klesol priemerný čas ošetrovateľskej starostlivosti z 162 minút pred operáciou na 47 minút po operácii). Taktiež sa zvyšujú šance pacienta na sociálne a pracovné uplatnenie. Podľa mnohých je práve únik moču dôvodom spoločenskej izolácie pacientov s prerušenou miechou. Neurostimulátor je tiež možné naprogramovať na stimuláciu svalov dolných končatín (svaly sedacie, niektoré stehenné a lýtkové svaly) v rámci ich posilňovania a zlepšenia prekrvenia.

Medzi nevýhody tejto liečby patria vysoké finančné náklady, pre ktoré je táto liečba zvyčajne limitovaná. Samotná operácia trvá pomerne dlho (6 hodín), počas ktorej môže dôjsť k bežným chirurgickým komplikáciám (krvácanie) a je to liečba nevratná. Ako sme uviedli, pooperačne dochádza k strate reflexnej erekcie, pacienti preto pooperačne vyvolávajú erekciu pomocou stimulátora (40-50% pacientov) alebo inými metódami (lieky, injekcie do penisu). Účinné prestáva byť i vyvolávanie stolice preháňadlovými čipkami, takže pacienti používajú stimulátor i k odchodu stolice (80% pacientov), čo hodnotia veľmi kladne Zariadenie totiž umožňuje pravidelné a rýchle vyprázdnenie stolice (asi 4.3x týždenne) a skracuje sa čas potrebný k odchodu stolice z 90 minút na 15 minút.

Najväčším nebezpečenstvom operácie je infekcia implantovaného stimulátora a s tým súvisiaca infekcia mozgovomiešnych obalov a mozgu (asi 0,4% pacientov). Výskyt infekcie je znižovaný dôslednou predoperačnou prípravou, ktorá spočíva v očiste kože celého tela dezinfekčnými prostriedkami, podaním antibiotík a dokonalom vyprázdnení tráviaceho traktu.

Príprava začína niekoľko dní pred operáciou. Aj samotný implantát je potiahnutý zmesou silikónu a antibiotika, ktoré sa vylučuje do okolia a bráni rozvoju infekcie Likvorová fistula (t j. únik mozgovomiešneho moku operačnou ranou) sa vyskytuje asi u 1% pacientov. Pacienti s týmito typmi komplikácie musia byť opätovne operovaní. U časti operovaných sa môže vyvinúť dočasný výpadok funkcie motorických nervov, ktorá môže pretrvávať i niekoľko mesiacov. Vzniká v dôsledku manipulácie s nervami počas operácie. Prejavuje sa stratou schopnosti odozvy na stimuláciu prístrojom - teda nie je možné vyvolať odchod moču a stolice a zníženou kontinenciou moču a stolice. Počas obdobia tejto poruchy musí pacient močiť pomocou zavádzania cievok do močového mechúra (paraplegici to zvládajú sami, väčšinou bez problémov paraplegičky ťažšie, kvadruplegici vyžadujú ošetrovateľskú pomoc). Niekedy je treba zaviesť drén do močového mechúra cez stenu brušnú v oblasti podbruška, ktorý odvádza moč mimo tela (tzv. epicystostomia). Odchodu stolice počas neúčinnosti stimulácie pacienti napomáhajú diétami zvyšujúcimi jej objem (vlákniny.. .).

Podobné opatrenia musia pacienti vykonávať i v prípade technických porúch stimulátora Tie sa vyskytli asi u 8% pacientov a najčastejšie išlo o prerušenie podkožných káblov (najskôr tlakom na opierku vozíka). Celkové množstvo komplikácii pri 10 ročnom pozorovaní je asi 10%. Keďže zariadenie nemá batériu je veľmi spoľahlivé s dlhou životnosťou. Podľa profesora Brindleyho pripadá jedna porucha na 19,6 roka života s implantátom. Vo Veľkej Británii, kde bol stimulátor vyvinutý, boli zo 6 implantátov, ktoré boli implantované v rokoch 1978 a 1979 v roku 1997 tri ešte v stále v činnosti.

U nás sa táto metóda hlavne kvôli finančnej náročnosti doposiaľ nepoužívala, preto s ňou máme len malé praktické skúsenosti. Tento nedostatok sa snažíme prekonať v spolupráci s pracoviskom v Brne (v zastúpení prím. MUDr. Doleželom, PhD ), ktorí majú bohaté a viacročné skúsenosti s touto liečbou v Českej republike.

Liečba neurostimulátorom je v súčasnosti dostupná i u nás. V prípade Vášho záujmu o liečbu budete zaradený medzi čakateľov na operáciu. Po realizovaní doplňujúcich vyšetrení Vás budeme kontaktovať a bude dohovorený termín operácie.

MUDr. Benčo Martin Neurochirurgické oddelenie Martinská fakultná nemocnica

* spracované podľa informácie pre pacienta vypracovanej prim. MUDr. Doleželom, PhD.